Etu ja- sukunimi

Sähköposti

Puhelinnumero

Viitenumero (kuitti tai vakuutusnumero)

Mistä liikkeestä/nettiliikkeestä olet ostanut tuotteen

Mitä korvausta sinulle on ehdotettu?

Oletko vastaanottanut korvauksen?

Kyllä olen En ole

Minkä takia et ole tyytyväinen korvaukseen? Kuvaile mahdollisimman yksityiskohtaisesti.

Onko sinulla toivomusta koskien korvausta?

Onko sinulla lisätietoja vakuutusyhtiölle?

Lähetä